David-Szekely-Neurostimulation

« Des pistes prometteuses »

Article publié dans L’Obs’ n°133 (juin 2014)

SANTE/La neurostimulation fonctionnelle est expérimentée pour soigner des maladies psychiatriques comme la dépression, les TOC ou la schizophrénie. Une vraie révolution ? Les réponses de David Szekely, chef de service adjoint en psychiatrie au centre hospitalier princesse Grace (1).

 

Comment définir la neurostimulation fonctionnelle ?

Cette terminologie n’est pas vraiment utilisée par les psychiatres. On parle plutôt de neurostimulation ou de neuromodulation cérébrale. Le principe consiste à aller spécifiquement sur des régions cérébrales impliquées dans différents troubles psychiatriques pour moduler leur fonctionnement.

 

Lesquels ?

La dépression, les hallucinations auditives chez les patients schizophrènes, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC)…

 

Comment ça marche ?

On neurostimule. C’est-à-dire que l’on modifie la manière dont les différentes zones cérébrales se parlent entre elles. Car c’est souvent la perte de la qualité de synchronisation entre ces zones qui pose problème.

 

Il existe combien de techniques ?

Il existe quatre techniques. Il y a d’abord, la stimulation cérébrale profonde (SCP). Cette technique consiste à placer des électrodes en profondeur dans le cerveau. Ce qui est efficace pour la dépression et les TOC par exemple, même si, pour le moment, on reste sur de l’expérimentation.

 

Quel est le matériel nécessaire ?

Cela nécessite l’utilisation d’un neurostimulateur, c’est-à-dire un petit boitier avec une pile réglable à distance, qui est souvent implanté sous la clavicule. Ce qui permet de régler très facilement l’intensité et la fréquence des impulsions électriques.

Cette technique est pratiquée à Monaco ?

Non, car en principauté, il n’y a pas de service de neurochirurgie. En revanche, il existe quelques centres de référence en France. Comme par exemple le CHU Pasteur à Nice, chez le docteur Denis Fontaine. Cette technique est notamment utilisée pour la maladie de Parkinson. Et puis pour les TOC depuis les années 2000, avec des résultats parfois spectaculaires. Cette technique a été inventée à Grenoble à la fin des années 1980 par les professeurs Alim-Louis Benabid et Pierre Pollak.

 

D’autres techniques ?

L’électroconvulsivothérapie (ECT). Cette technique est plus connue du grand public sous le nom d’électrochocs. C’est la plus vieille des techniques. Elle a été inventée en 1938 à Rome par Luciano Bini et Ugo Cerletti. On s’en sert toujours, mais le cadre d’utilisation a beaucoup changé. On l’utilise surtout chez les patients très déprimés qui résistent aux antidépresseurs, chez les schizophrènes sévères ou dans des cas de catatonie.

 

Et ça marche ?

A ce jour, pour la dépression très sévère, avec un risque vital engagé, on n’a pas trouvé mieux. Car on obtient 85 à 95 % de résultats positifs. Et dans certains cas, on arrive à 90 ou 95 % de rémissions.

 

Mais il y a des inconvénients ?

C’est très lourd, parce qu’il y a des anesthésies répétées et rapprochées, avec 2 à 3 séances par semaine. En général, il faut compter entre 8 et 12 séances. Parfois moins, parfois plus.

 

Ca semble très violent !

On a tous en tête Vol au dessus d’un nid de coucou (1976), le film de Milos Forman, qui se déroule dans un hôpital psychiatrique, avec des scènes d’électrochocs très impressionnantes. Il y a aussi eu Un homme d’exception (2002) de Ron Howard. Bref, il existe une filmographie très riche sur le sujet. Et c’est vrai qu’il y a eu une utilisation qui ne tenait pas compte des libertés individuelles. Mais dans les années 1970, les mouvements d’antipsychiatrie ont fait bouger les choses par rapport au droit des patients et à la toute-puissance des médecins psychiatres qui avaient le pouvoir de décider de l’enfermement des gens. Mais aujourd’hui, ça n’a plus rien à voir avec ça. Chaque séance se déroule sous anesthésie générale.

 

A Monaco, un médecin peut décider d’interner un patient ?

A Monaco, le placement en psychiatrie à la demande de la famille n’existe pas. Il n’existe que des placements administratifs ou judiciaires. Du coup, le juge est impliqué sur chaque dossier, puisqu’il reçoit chaque patient. Le médecin n’est donc pas tout puissant. Pour l’électroconvulsivothérapie c’est pareil : il y a des règles à respecter.

 

Lesquelles ?

Il faut le consentement écrit du patient. Et s’il n’est pas en mesure de le donner parce qu’il va trop mal, c’est la famille qui donne son accord. Pour les personnes isolées ou sous tutelle, le juge des tutelles prend la décision. Sans ces documents, un médecin ne peut rien faire. Dans un cas extrême, avec par exemple un patient sans famille en train de mourir, le médecin doit interpeller le procureur général.

 

Il existe d’autres techniques ?

La troisième technique, c’est la stimulation magnétique transcrânienne ou Transcranial Magnetic Stimulation (TMS). C’est la technique la plus récente, puisqu’elle remonte au milieu des années 1990. On l’utilise lorsque les traitements par antidépresseurs ne fonctionnent plus ou partiellement. Cette technique a d’abord été utilisée pour traiter les troubles dépressifs résistants. Et à partir de 1999 pour les syndromes hallucinatoires chez les patients schizophrènes. Car 40 à 50 % des schizophrènes entendent des voix. Et malgré les traitements, 20 à 25 % continuent de souffrir de syndromes hallucinatoires.

 

En quoi consiste cette technique ?

On travaille à travers le crâne du patient, sans aucune chirurgie, pour envoyer un champ magnétique sur une zone cible. L’intensité délivrée est du niveau d’une imagerie par résonance magnétique (IRM). Mais le champ magnétique stimule seulement 2 à 3 cm3 maximum de tissu cérébral.

 

Le traitement est long ?

En cure aigüe, il faut prévoir une séance par jour pendant 3 à 6 semaines, du lundi au vendredi. Mais il n’y pas d’anesthésie générale, car ce n’est pas douloureux. Donc le patient peut entrer le matin et sortir de l’hôpital l’après-midi.

 

En quoi ces techniques sont différentes de la lobotomie ?

La lobotomie consiste à mettre un coup de scalpel sur les structures cérébrales. C’est un acte irréversible. En revanche, ces trois techniques n’abîment pas le cerveau. Les électrochocs ne brûlent pas le cerveau, après des dizaines et même des centaines d’électrochocs. L’électroconvulsivothérapie favorise la synaptogenèse et la neurogenèse : en clair, les neurones vont repousser et vont mieux communiquer entre eux.

 

On peut soigner quelles maladies ?

On obtient de bons résultats avec la dépression et les syndromes hallucinatoires dans la schizophrénie. Il reste à valider la schizophrénie déficitaire, c’est-à-dire les gens qui vivent reclus, qui ne sont plus dans le lien social ou familial. Mais la piste est prometteuse. Des études sont aussi menées pour le traitement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Pour les troubles du comportement alimentaire et les addictions à la drogue ou à l’alcool, les résultats semblent intéressants. Mais on est encore au début.

 

On peut espérer soigner l’addiction aux drogues ?

Il existe quelques pistes prometteuses, notamment sur le cannabis. A Monaco, on a des idées de projets de recherche avec le docteur Jean-François Goldbroch pour essayer de valider cette hypothèse sur le cannabis, l’alcool mais aussi le jeu pathologique.

 

Pour le moment, on est encore au stade de l’expérimentation ?

Celà dépend des pathologies. La stimulation magnétique fonctionne pour la dépression et les hallucinations auditives. Le niveau de preuves scientifiques est désormais suffisant pour l’affirmer. Pour le reste, il faut encore apporter des preuves.

 

Mais la stimulation magnétique n’est pas reconnue par les autorités sanitaires françaises !

Non, parce qu’ils n’ont pas fait de cette thématique une priorité. Mais cela n’empêche pas de s’appuyer sur les réglementations de pays étrangers. Par exemple, aux Etats-Unis, depuis 2008 la stimulation magnétique transcrânienne est reconnue comme un traitement antidépresseur à part entière chez les patients déprimés. Dès qu’ils enregistrent un échec avec un antidépresseur, ils peuvent alors utiliser la stimulation magnétique transcrânienne.

 

La neurostimulation provoque des effets secondaires ?

Il y a des effets secondaires très rares. Comme des crises convulsives provoquées par la stimulation magnétique. Depuis 1999, des recommandations de sécurité sont appliquées. Résultat, on a eu 7 cas de crises convulsives sur plus de 200 000 séances. En général, il s’agit de patients épileptiques, qui avaient des antécédents familiaux. Ou de patients qui n’ont pas dormi de la nuit ou abusé du café. Quoiqu’il en soit, on ne devient pas épileptique.

D’autres effets secondaires ?

20 à 40 % des patients souffrent de maux de tête bénins.

 

La stimulation magnétique transcrânienne se développe ?

En 2013, on a traité 30 patients au centre hospitalier princesse Grace (CHPG). Lorsque je travaillais à Grenoble, on arrivait à 50 patients par an. Mais comme cette activité n’est pas cotée par les caisses de sécurité sociale, impossible de savoir avec précision combien de patients sont traités chaque année en France. Ce que l’on sait, c’est qu’il y a plus de 30 centres en France qui font de la stimulation magnétique transcrânienne.

 

Les patients ont peur de se faire poser des électrodes ?

Pour la stimulation cérébrale profonde, il y a en effet une appréhension qui est tout à fait légitime. Et puis, il y a aussi que c’est la solution de la dernière chance. Parce qu’après ça, la médecine ne sait plus rien faire. Du coup, le patient peut se dire que c’est expérimental, qu’il est une sorte de cobaye… Qu’on va lui poser des électrodes dans le cerveau et que même faible, il y a un risque infectieux ou hémorragique…

 

Et pour les autres techniques, il y a aussi de la peur ?

Pour l’électroconvulsivothérapie, c’est-à-dire les électrochocs, l’acceptation par les patients n’est pas très bonne. Voilà pourquoi il faut prendre le temps d’en parler, pour bien expliquer les choses. Mais on utilise chaque technique selon un ordre précis. D’abord la stimulation magnétique transcrânienne. Puis, si ça ne marche pas, on essaie l’électroconvulsivothérapie. Et enfin, en derniers recours, la stimulation cérébrale profonde. En dehors de ça, on n’a aucun autre traitement à proposer, hélas.

 

Quels résultats on peut espérer face à la dépression ?

Avec la stimulation magnétique transcrânienne, on enregistre des résultats positifs dans 50 à 60 % des cas. Ces patients ont encore des symptômes liés à la dépression, mais ils vont mieux. Dans 25 % des cas, on atteint une rémission complète, c’est à dire plus de symptômes.

 

50 % c’est peu !

Cela peut sembler faible, mais il ne faut pas oublier qu’il s’agit souvent de patients qui n’ont plus aucun résultat avec les médicaments. Et pour lesquels on ne pouvait plus rien faire. Donc 50 %, c’est déjà beaucoup !

 

Les meilleurs résultats sont enregistrés sur quelles pathologies ?

Près de 70 % des patients constatent une amélioration sur les hallucinations auditives. Mais deux mois après la fin du traitement, 50 % des malades ont rechuté. Ce qui signifie qu’il faut prévoir des séances de rappel.

 

L’OMS envisage une explosion des dépressions en 2020 ?

C’est effectivement une vraie source d’inquiétude en termes de santé publique. Du coup, celle maladie pourrait devenir la deuxième cause de handicap dans le monde. Or, la neurostimulation montre des résultats très encourageants.

 

Dans 10 ans, on pourra réaliser une stimulation magnétique transcrânienne chez soi ?

Des gens mal intentionnés vendent déjà des systèmes de stimulation sur internet. Pour environ 3 000 à 4 000 euros, on peut acheter une mallette. Sauf que ces faux systèmes ne produisent absolument aucun champ magnétique ! Bref, c’est une véritable arnaque.

 

Du coup, impossible d’espérer se soigner à domicile ?

Non. Car c’est trop complexe. De plus, il faut absolument une assistance médicale ou para-médicale pendant les séances de stimulation magnétique transcrânienne. Les appareils de stimulation coûtent entre 20 000 et 60 000 euros. Or, il passe tout de même plus de 10 000 volts dans ces appareils ! Pour les électrochocs et la stimulation cérébrale profonde, impossible de faire ce genre de traitement à domicile.

 

Aucun espoir donc ?

La stimulation directe à courant continu (tDCS) est une quatrième technique qui peut être transportée chez soi. Pour le moment, on ne sait pas si ce système est vraiment efficace comme antidépresseur.

 

Qu’est-ce que la stimulation directe à courant continu ?

Il s’agit d’une mallette qui contient un casque, un stimulateur et des électrodes de stimulation. Le stimulateur est programmable par le médecin qui verrouille le système à une séance de 20 minutes par jour par exemple. Ce système est vendu à l’étranger environ 800 euros sur internet, notamment aux Etats-Unis. Mais je n’en recommande pas l’achat car il y a quand même des risques de brûlures.

 

La stimulation directe à courant continu permet d’augmenter les capacités cognitives ?

Statistiquement, on note une amélioration des performances. Mais il faudrait en faire souvent pour obtenir un effet durable. Et encore, ce n’est pas une certitude. Beaucoup d’études montrent qu’après une séance de 20 minutes, il y a une amélioration des performances pendant les 20 minutes qui suivent.

 

Du coup, on pourra oublier l’utilisation de médicaments ?

Pour l’électroconvulsivothérapie, le traitement est tellement puissant que l’on peut arrêter les médicaments, à condition de continuer les séances durant des mois ou des années. Pour la stimulation cérébrale profonde, comme c’est encore expérimental, difficile de répondre à cette question. Mais on peut espérer réduire fortement les traitements, voire les stopper. Même chose pour la stimulation magnétique transcrânienne. Enfin, pour la tDCS, on n’a pas encore le recul nécessaire, donc je ne peux rien dire de plus.

 

Les laboratoires font pression pour ralentir l’évolution de la neurostimulation ?

Non. Car on n’est pas dans l’affirmation, du genre : « Stop, on peut arrêter les médicaments. » Et puis, de leur côté, les laboratoires savent que leurs médicaments, ce n’est pas la panacée. Et qu’il faut combiner plusieurs techniques pour améliorer la santé des patients.

 

Grâce à la neurostimulation, on pourra délaisser la psychothérapie pour soigner la dépression ?

Non, on continue. C’est complémentaire. Les objectifs ne sont pas les mêmes. Avec les antidépresseurs ou par les traitements par neurostimulation cérébrale, on agit sur l’aspect biologique de la dépression. Alors que la psychothérapie permet de remanier des schémas de pensée et d’adaptation dans les réactions et les interactions avec les gens ou soi-même.

 

Combien coûte une séance de neurostimulation ?

Comme la neurostimulation n’est pas reconnue par les autorités sanitaires françaises, elle n’est pas non plus reconnue à Monaco. Du coup, ce n’est pas codifié et il n’existe pas de prix. On fait donc payer une consultation psychiatrique à 34 euros et le patient est remboursé.

_Propos recueillis par Raphaël Brun

 

(1) Plus d’informations sur le site internet de l’Association Française de Psychiatrie Biologique et de Neuropsychopharmacologie (AFPBN) : http://www.afpbn.org.